Supervisievraag uitgelicht: online schematherapie

computerArtikel
9 min.

Tijdens het geven van online therapie loop je vaak tegen dezelfde inhoudelijke kwesties aan als wanneer je in de behandelkamer behandelt. Maar er kunnen ook accentverschillen zijn waar tijdens het online behandelen rekening mee gehouden moet worden. Hieronder volg je de uitwisseling tussen Bianca (GZ-psycholoog, fictieve naam om de anonimiteit van de cliënt te waarborgen) en Marjolein van Wijk-Herbrink (GZ-psycholoog en supervisor schematherapie VSt) over een casus waar Bianca mee worstelt.

Inbreng door Bianca:

Mijn cliënte heeft al 10 jaar in wisselende mate last van paniekklachten en agorafobie. Eerdere behandelingen zijn vroegtijdig beëindigd, ze wordt opstandig van verplichte opdrachten en is erg vermijdend. Ik ben begonnen met het maken van een casusconceptualisatie vanuit schematherapie. In het modusmodel zie ik behalve een Kwetsbaar kind en een Kritische oudermodus de volgende copingmodi: 

  • De Muur: anderen niet te dichtbij laten komen, gevoelens niet tonen, er niet over praten
  • De Grote Mond: Als ik je niet moet, laat ik het weten, Ik moet vechten voor mezelf
  • De Doordouwer: altijd doorgaan en hard werken om niet te hoeven voelen
  • De Zelfsusser: tv kijken, diamond painting, puzzelen

Cliënt herkende echter weinig schema’s (ook geen verhogingen op de schemavragenlijst) en bij imaginatie-oefeningen gebeurde er weinig. Toen heb ik toch het paniekprotocol ingezet, ook omdat ze een duidelijk appèl deed om van haar paniekklachten af te komen. Maar we maken maar kleine stapjes vooruit. Ook nu wordt cliënte opstandig of wil in stappen met iemand de exposure-oefeningen opbouwen, maar ze vraagt dit niet aan anderen of die laten het afweten. We lopen dus een beetje vast in de behandeling. 

Reactie Marjolein:

Ik kan me voorstellen dat je gezien de chronische aard van de klachten en eerdere, afgebroken behandelingen voor de paniekstoornis hebt ingezet op schematherapie. Wel valt me op dat het modusmodel vrij los lijkt te staan van de belangrijkste klachten waar de cliënt zich mee aanmeldt en waar ze veel last van heeft. Is het voor je cliënt wel duidelijk wat precies de rationale van de inzet van schematherapie is? Als je in de casusconceptualisatie aan haar kunt laten zien welke modi haar klachten vertolken/in stand houden en hoe deze modi ontstaan zijn door gemiste basisbehoeften (en welke schema’s daar bij horen) ontstaat er wellicht meer motivatie (en samenwerking) om met schematherapie aan haar patronen te werken.  

Je schrijft dat er bij imaginatie-oefeningen weinig gebeurde en dat ze weinig schema’s herkent. Ik vermoed dat hier een copingmodus in de weg heeft gezeten (de Muur?). Als je online werkt is het belangrijk om de imaginatie-oefeningen rustig te introduceren en op te bouwen. Wat gebeurde er precies tijdens de imaginaties? Kwamen er bijvoorbeeld helemaal geen beelden op of kwamen die wel, maar voelde ze er niks bij? 

P.S. Jouw beschrijving van de Doordouwer komt overeen met wat in de literatuur de Onthechte zelfsusser genoemd wordt. Jij hebt nog een andere modus de Zelfsusser genoemd. Het gedrag dat hierachter staat (tv kijken, diamond painting, puzzelen) kan ook bij de Gezonde Volwassene horen, tenzij het extreme vormen aanneemt. 

Als je online werkt is het belangrijk om de imaginatie-oefeningen rustig te introduceren en op te bouwen.
Bianca:

Het is inderdaad bijzonder dat ik enerzijds heb gekozen voor schematherapie omdat deze casus complexer is dan alleen paniek met agorafobie, maar vervolgens die klachten helemaal niet terug heb laten komen in het modusmodel. Het zou een deel Kwetsbaar/angstig kind kunnen zijn, en een deel Vermijder; geen angst en spanning durven verdragen? Ik ga kijken of ik met de cliënt overeen kan komen om weer terug te gaan naar de oorspronkelijke inzet van schematherapie, en de casusconceptualisatie met haar verder vorm te geven. 

Wat betreft de imaginatie-oefeningen: ik heb dit twee keer met haar geprobeerd. De eerste keer kwam ze niet verder terug dan toen ze al dik volwassen was en haar moeder haar niet steunde na een belangrijke life-event. De tweede keer ging ze wel verder terug in haar kindertijd, toen ze 5 jaar was en haar ouders kwijt was in de speeltuin. Maar ze ziet haar ouders niet in het beeld, want die zitten achter een aantal speeltoestellen en ze weet ook niet hoe haar ouders gereageerd hebben. 

Marjolein:

Ik denk dat je helemaal juist zit: haar angst is onderdeel van haar Kwetsbare kind-modus en haar Vermijdende beschermer probeert te voorkómen dat ze deze angst voelt door situaties die haar angstig maken te voorkómen. 

Mooi dat er wel beelden opkwamen bij je cliënte tijdens de imaginatie-oefeningen, daar mag je al heel tevreden mee zijn bij het begin. In de eerste fase van de schematherapie zet je de imaginatie diagnostisch in, dus ik snap wel je wens om meer te weten te komen over hoe haar ouders gereageerd hebben in de speeltuin. Maar je kan ook veel te weten te komen door bij het kind in het beeld stil te staan: “Joh, wat naar dat je papa en mama kwijt bent. Wat voel je nu?”. Misschien moet je je cliënt daar een beetje bij helpen: “Ik denk dat ik bang zou zijn in jouw geval, ben jij dat ook? Wat maakt je nu het meest bang?”. Op die manier kan je ook informatie krijgen over schema’s. Misschien zegt jouw cliënt dat ze bang is dat papa en mama weg zijn gegaan zonder haar, dat er mensen zijn die haar kwaad willen doen nu papa en mama niet in de buurt zijn, of dat ze bezorgd is dat er iets met mama aan de hand is omdat mama vaak ineens heel verdrietig wordt. Bij de verschillende antwoorden zou je aan verschillende schema’s en/of tekorten in basisbehoeften kunnen denken, die je vervolgens verder met haar kunt onderzoeken. 

Als je cliënt alleen bij een beeld van zichzelf als volwassen persoon uitkomt, kan je dit ook eerst rustig gaan exploreren. En als ze je in die situatie kan vertellen over haar gevoel, kan je haar vragen om op dat gevoel te focussen en te kijken of ze nog wat verder terug in de tijd kan naar een situatie waarin ze datzelfde gevoel had. 

Zeker als je online werkt is het belangrijk om een rustig tempo aan te houden in de opbouw van imaginatie-oefeningen. Hoewel het voor de cliënt geruststellend kan zijn om in haar eigen omgeving te zijn, kan het ook spannend zijn om zo’n ervaringsgerichte oefening te doen die veel emoties losmaakt terwijl de therapeut niet fysiek bij je is. Dus bouw het maar rustig op, eigenlijk laat jouw cliënt al heel veel zien in de twee imaginatie-oefeningen die je gedaan hebt!

Bianca:

Cliënt staat er voor open om opnieuw stil te staan bij haar modimodel en wat er gebeurt waardoor haar Angstige, Kwetsbare kind wordt getriggerd en dat ze dan in de vermijding schiet (Vermijdende beschermer). Mijn hypotheses zijn dat ze niet zo geleerd heeft om emoties te voelen en te uiten. Het lijkt erop dat er in het gezin van herkomst weinig ruimte was voor gevoelens en dat de onderlinge betrokkenheid beperkt was. Cliënt durft het aan om samen de experiëntiële oefeningen verder op te bouwen en de patronen hiermee verder te onderzoeken. Wat het lastig maakt, is dat er ook een copingmodus lijkt te zijn die overgaat tot de aanval of afstoting als ze zich gekwetst voelt, wat snel gebeurt. Ook in de sessies wordt deze copingmodus regelmatig (in het klein) geactiveerd. Misschien moet ik hierin wat vaker de empathische confrontatie toepassen.

Bekijk ook