WaaROM – Een introductie in feedback gestuurde zorg

computerArtikel
15 min.

Auteur: G. L. Williams, 2023

Inleiding

Het verhaal gaat dat Elon Musk in de begindagen van Tesla en SpaceX de volgende vraag aan sollicitanten stelde: “Je staat op het aardoppervlak. Je loopt 1 km naar het zuiden, dan 1 km naar het westen en vervolgens 1 km naar het noorden. Je eindigt op precies dezelfde plek als waar je begon. Waar ben je?” (1)

Vertrouwen op je richtingsgevoel is makkelijker gezegd dan gedaan. Op bekend terrein gaat het waarschijnlijk nog wel, maar in nieuwe, onbekende situaties (met een hoge mate van onzekerheid) denk je soms zeker te weten welke kant je op moet en toch raak je hopeloos verdwaald. Het noorden aanwijzen is makkelijk in je eigen huis wanneer je weet dat je tuin op het zuiden ligt. In een vreemd huis, in een andere stad of in een bos is het veel moeilijker om het noorden te vinden. Externe informatie is dan cruciaal om je positie te bepalen en je weg naar je bestemming te vinden (ook als je misschien niet wil toegeven dat je verdwaald bent).

Een kompas is hiervoor een handig hulpmiddel. Het laat je zien welke richting het noorden is, zodat je je kunt oriënteren en een kaart kunt volgen. Een kompas kan je ook vertellen of er magnetische velden in de buurt zijn die je navigatie kunnen verstoren. Je kunt met een kompas ook bepalen wat je positie is op een landkaart.

In tegenstelling tot je zintuigen raakt een kompas niet in de war door visuele oriëntatiepunten, weersomstandigheden of persoonlijke vooroordelen. Je zintuigen kunnen gemakkelijk worden misleid door zaken als de stand van de zon, de windrichting of je eigen geheugen. Een kompas daarentegen vertelt je altijd de waarheid over waar je bent en waar je heen moet. Daarom verslaat een kompas oriëntatie met alleen je zintuigen. We vertrouwen hier regelmatig zelfs blindelings op, bijvoorbeeld wanneer we de Global Positioning System (GPS) op onze telefoon gebruiken om te navigeren.

Kortom: met een kompas corrigeer je misleidende zintuiglijke waarnemingen en voorkom je problemen en tijdverspilling.

Klinisch kompas

Hoewel het gebruik van een kompas om je weg te vinden logisch klinkt, hebben clinici in de GGZ een sterke neiging om vooral op het eigen richtingsgevoel – de klinische blik – te vertrouwen. Tegelijk weten we uit onderzoek dat het voorspellen van gedrag met statistische modellen betrouwbaarder is dan de klinische blik (Meehl, 1954; Ryu MD, 2023). Ook laten meerdere studies zien dat de voortgang in het begin van de behandeling voorspellend is voor de uiteindelijke uitkomst (Lutz et al., 2014; Tiemens et al., 2016). Clinici zijn echter slecht in staat om de ernst van symptomen, de prognose en behandeleffecten goed in te schatten en overschatten ook eigen competenties en effectiviteit (Tiemens, 2017; De Jong et al., 2023). Dat komt niet alleen doordat er veel factoren van invloed zijn op menselijk gedrag. Het is ook een gevolg van de neiging van mensen om informatie te gebruiken die past bij de eigen opvattingen en informatie te negeren die daarmee in tegenspraak is. Mensen zijn de grootste bron van onzekerheid als het gaat om het nemen van beslissingen en inschatten van risico’s. In complexe situaties met veel onzekerheid – zoals menselijk gedrag – zijn eenvoudige, objectieve beslisregels vaak beter dan ingewikkelde algoritmen (Gigerenzer, 2022).

Willen we ons werk als clinici goed doen en de beste beslissingen voor de cliënt nemen, dan moeten we accepteren dat onze klinische blik tekortschiet en ondersteunende ‘mechanische’ beslisregels gebruiken. We hebben een extern kompas nodig om door de complexe wereld van menselijk gedrag te navigeren. Dat kompas noemen we Routine Outcome Monitoring (ROM). Hierdoor verbeteren behandeluitkomsten, neemt de kans op drop-out af en worden cliënten met een ongunstige prognose beter gedetecteerd (De Jong et al., 2023).

ROMMM

ROM is een methode waarbij regelmatig metingen worden gedaan van de toestand van de cliënt met als doel de behandeling te verbeteren. De “M” uit ROM heeft drie betekenissen:

  1. Monitoring: Regelmatig herhaalde individuele metingen van de toestand van de cliënt
  2. Management: Analyse van samengevoegde meetgegevens voor beleidsontwikkeling en optimaliseren van de bedrijfsvoering
  3. Measurement: Verzamelen en analyse van alleen begin- en eindmetingen

In de praktijk lopen deze varianten vaak door elkaar en spreken we meestal over Routine Outcome Monitoring. Veelal richt ROM zich op:

  1. Symptomen of klachten (klinische uitkomsten)
  2. Het niveau van functioneren en/of kwaliteit van leven (functionele uitkomsten)
  3. Tevredenheid met de zorg (cliëntwaardering)
  4. Herstel, duurzaamheid van verandering c.q terugval
  5. Kosten en behandelduur

Shared Decision Making

ROM is een belangrijke tool voor therapeuten en cliënten om te weten of een behandeling werkt. Het is vergelijkbaar met de bloeddruk of bloedwaarden in de geneeskunde. ROM geeft een objectieve indruk van de gezondheidstoestand van de cliënt en helpt de therapeut om de behandeling aan te passen. Dit werkt vooral als ROM onderdeel is van ‘Shared Decision Making’ (SDM). SDM is gebaseerd op het idee dat cliënten en hulpverleners moeten samenwerken om de best mogelijke zorg te bieden, rekening houdend met de voorkeuren, waarden en doelen van de cliënt. Onderzoek laat zien dat cliënten ROM waardevol vinden in de context van SDM mits de uitkomsten besproken worden (Metz et al., 2023). Zie ook dit filmpje over ervaringen met ROM vanuit de cliënt: Cliënten over ROM.

Het feedbackgesprek

Het samen bespreken van behandeluitkomsten is belangrijk. Maar hoe doe je dat? Naast goede informatie over het nut en noodzaak van ROM aan de cliënt, goede kennis van het meetinstrument, een toegankelijke grafische weergave van de behandeluitkomsten en vaardigheid in motiverende gespreksvoering, is de structuur van het feedbackgesprek belangrijk. Een veelgebruikt model is het ‘oplossingsgerichte feedbackgesprek’ (de Groot et al., 2017; Metz et al., 2015). Uit dit model volgen vier stappen voor een effectief feedbackgesprek:

  1. Herkennen
  2. Begrijpen
  3. Waarderen
  4. Handelen

In onderstaand overzicht staan enkele hulpvragen bij elke stap. Een voorbeeld van een gesprek volgens deze stappen zie je hier: Bespreken behandeluitkomsten.

  • Is de informatie te plaatsen?
  • Er komt naar voren dat… Herkent u dat?
  • Herkent u vooruitgang/achteruitgang/geen verandering?
  • Herkent u de scores?
  • Wat heeft u gelezen/gehoord?
  • Begrijpt u de informatie?
  • Kunnen we de resultaten uit de ROM verklaren?
  • Doorvragen: wat/hoe, uitzonderingen, hulpbronnen/krachten?
  • Erkenning geven: Hoe heeft u dat zo lang kunnen volhouden?
  • Wat gaat er nu anders, wat doet u nu anders?
  • Wat vinden we van de informatie?
  • Wat spreekt u meer/minder aan?
  • Vinden we de resultaten uit de ROM goed genoeg?
  • Wat betekenen deze resultaten voor u en uw naasten?
  • Bent u tevreden?
  • Waar zit u nu? (op een schaal van 0-10)
  • Zijn er verbeteracties nodig?
  • Wondervragen stellen: stel dat er een wonder gebeurt en problemen minder of verdwenen zijn. Waar zou u dit aan merken? Wat zou u anders doen?
  • Wat betekenen de resultaten voor uw behandeldoelen?
  • Welke opties voor vervolg zijn mogelijk?

PDCA

ROM is onderdeel van de PDCA cyclus. Dit is een methode om de kwaliteit van processen te verbeteren en te bewaken. De afkorting staat voor Plan, Do, Check en Act. In de GGZ wordt de PDCA-cyclus vaak gebruikt om de zorgverlening continu te verbeteren en aan te passen aan de behoeften en wensen van de cliënten. De vier stappen van de PDCA-cyclus in de GGZ zijn (zie ook Figuur 1):

  • Plan: In deze stap wordt een behandelplan gemaakt om een bepaald doel te bereiken of een probleem op te lossen. Het behandelplan bevat een analyse van de huidige situatie, een beschrijving van de gewenste situatie, een SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden) geformuleerde doelstelling en een overzicht van de benodigde acties, middelen en verantwoordelijkheden.
  • Do: In deze stap wordt het behandelplan uitgevoerd volgens de afgesproken acties en wordt gemonitord of alles volgens plan verloopt zodat er indien nodig bijgestuurd kan worden: de behandeling met Routine Outcome Monitoring.
  • Check: In deze stap wordt het resultaat van de uitvoering geëvalueerd aan de hand van de doelstelling. Er wordt gekeken of het doel bereikt is, wat goed ging en wat beter kan. De evaluatie wordt vastgelegd in een rapport of verslag.
  • Act: In deze stap worden de conclusies en aanbevelingen uit de evaluatie omgezet in concrete verbeteracties voor de volgende cyclus. De verbeteracties worden weer opgenomen in een nieuw plan, waarmee de cyclus opnieuw begint.
Figuur 1. Kwaliteitsmanagementsysteem voor de behandeling van de individuele cliënt (Verbraak et al., 2015)

Conclusie

ROM is een kansrijk en noodzakelijk instrument om de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg te verbeteren, maar vraagt ook om zorgvuldige implementatie en evaluatie. Deze bijdrage geeft daartoe een eerste aanzet. Wil je meer weten over ROM? Lees dan: De Jong, K., Delgadillo, J., & Barkham, M. (2023). Routine Outcome Monitoring and Feedback in Psychological Therapies. McGraw-Hill Education Limited

 Antwoord Elon Musk breinkraker: Je start en eindigt op de Noordpool. Je route is een driehoek.

Referenties

  • de Groot, E., Robbers, S., & van Son, G. (2017). Benchmarken vanuit het perspectief van de zorgaanbieder. In E. de Beurs, M. Barendregt, & L. Wammerdam (Eds.), Behandeluitkomsten: bron voor kwaliteitsbeleid in de ggz. Boom.
  • De Jong, K., Delgadillo, J., & Barkham, M. (2023). Routine Outcome Monitoring and Feedback in Psychological Therapies. McGraw-Hill Education Limited.
  • Gigerenzer, G. (2022). How to Stay Smart in a Smart World: Why Human Intelligence Still Beats Algorithms. MIT Press.
  • Lutz, W., Hormann, S. G., Rubel, J., Boswell, J. F., Shear, M. K., Gorman, J. M., Woods, S. W., & Barlow, D. H. (2014). Patterns of early change and their relationship to outcome and early treatment termination in patients with panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(2), 286-297. https://doi.org/10.1037/a0035535
  • Meehl, P. E. (1954). Clinical Versus Statistical Prediction. Minneapolis: University of Minnesota.
  • Metz, M. J., Franx, G. C., Veerbeek, M. A., de Beurs, E., van der Feltz-Cornelis, C.M., & Beekman, A. T. F. (2015). Shared Decision Making in mental health care using Routine Outcome Monitoring as a source of information: A cluster randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 15(1), 313.
  • Metz, M. J., van Bueren, M. M., van Dijk, M., van Son, G. E., Bramsen, I., Boenink, A. D., & Beekman, A. T. F. (2023). Samen beslissen met ROM als informatiebron: kwalitatief onderzoek onder cliënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 65(5), 301-307.
  • Ryu MD, J. (2023). Remembering Paul E. Meehl: Historical Contributions to Predictive Modeling in Human Behavior. Harvard Review of Psychiatry, 31(2), 92-95. 10.1097/HRP.0000000000000360
  • Tiemens, B. (2017). Omgeven door relaties. Evidence-based werken in de geestelijke gezondheidszorg. Inaugurele rede. Radboud Universiteit.
  • Tiemens, B., Böcker, K., & Kloos, M. (2016). Prediction of treatment outcome in daily generalized mental healthcare practice: First steps towards personalized treatment by clinical decision support. European Journal of Person Centered Healthcare, 4(1), 24-32. 10.5750/ejpch.v4i1.1044
  • Verbraak, M., Theuws, S., & Verdellen, C. (2015). rom en benchmarken Een voorbeeld van een geïntegreerde aanpak. directieve therapie, 35(2), 115-131.

Bekijk ook