De therapeutische relatie online

computerArtikel
9 min.

Auteur: M. van Wijk-Herbrink, 2024

“Maar online kan je toch geen goede therapeutische relatie opbouwen met je cliënt?” Het is een veelgehoorde opmerking als ik vertel dat ik volledig online behandel. Ondanks de ervaringen die behandelaren gedurende de COVID-maatregelen hebben opgedaan, bestaat deze opvatting nog steeds. Of misvatting, moet ik eigenlijk zeggen. Onderzoek heeft immers uitgebreid aangetoond dat cliënten de therapeutische relatie bij een online therapie middels videobellen hoog positief beoordelen, vergelijkbaar met beoordelingen van cliënten die therapie in een behandelkamer op locatie krijgen (Simpson & Reid, 2014). Gelukkig maar, want de therapeutische relatie is een belangrijke voorspeller van positieve uitkomsten van therapie, zowel binnen de behandelkamer (Horvath & Symonds, 1991; Martin e.a., 2000) als online (Kaiser e.a., 2021). 

Wat zijn dan belangrijke elementen van de therapeutische relatie? Een werkgroep van de American Psychological Association concludeerde op basis van 16 meta-analyses (Tishby & Wiseman, 2018) dat de volgende factoren binnen de therapeutische relatie de uitkomsten van psychotherapie kunnen bevorderen: 

1. Gelijkwaardigheid en samenwerking

Gelijkwaardigheid wordt als steeds belangrijker gezien binnen de psychotherapie. De therapeut benadrukt dit door bijvoorbeeld de cliënt actief te vragen naar feedback over de houding van de therapeut en de gebruikte interventies, door aan zelfonthulling te doen als dat het therapeutisch proces bevordert en door shared decision making te stimuleren. Een belangrijk element hiervan is overeenstemming over de therapiedoelen en de manier waarop die doelen behaald kunnen worden. Dit is middels videobellen net zo gemakkelijk te bereiken als in een behandelkamer op locatie. Sterker nog, sommige cliënten voelen zich in een online therapeutische omgeving gelijkwaardiger aan de therapeut en ervaren deze als minder bedreigend (Reynolds e.a., 2013; Roy & Gillett, 2008; Stubbings e.a., 2015).

2. Flexibel en responsief zijn

De therapeut stemt zijn interventies af op de cliënt en diens unieke eigenschappen en achtergrond. Dat is ook bij videobellen geen belemmering. Wel kan de therapeut tijdens videobellen signalen (van bijv. spanning of coping) missen doordat hij niet het hele lijf van de cliënt kan zien. Daar staat tegenover dat, doordat hij het gezicht van de cliënt meestal van dichterbij ziet op het scherm, hij kleine aanwijzingen in de gezichtsexpressie juist beter opmerkt (Geller, 2023). Voor de onzichtbare lichaamsdelen is het van belang om vaker navraag te doen bij de cliënt wat hij daar opmerkt aan bijvoorbeeld spanning. Door extra alert te zijn op kleine signalen is de therapeut tijdens het videobellen in staat om emoties van de cliënt te ‘voelen’ en de cliënt te helpen deze te uiten en hanteren. Hiermee zorgt de therapeut ervoor (emotioneel) present te zijn. Presentie is dus ook online te bewerkstelligen. Bij therapeutische tele-presentie voelt het voor de cliënt en therapeut alsof ze in dezelfde ruimte zijn, ook al zijn ze in feite ver van elkaar vandaan (Bouchard e.a., 2007; Geller, 2023). 

3. Feedback gebruiken

De therapeut verzamelt op regelmatige basis feedback en gebruikt deze om richting te geven aan de therapie. Denk bijvoorbeeld aan het herhaaldelijk gebruik van de Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Lambert, 2004) of de kortere Outcome Rating Scale en de Session Rating Scale (ORS en SRS; Miller e.a., 2002). Deze vragenlijsten kunnen met hetzelfde gemak worden ingezet bij het videobellen. De lijsten kunnen zelfs worden ingebouwd in het videobel-systeem, zodat de drempel voor het gebruik door behandelaren verlaagd wordt. Naast feedback van de cliënt is het van belang dat therapeuten feedback krijgen binnen intervisie en supervisie. Dergelijke onderwijsvormen worden in de praktijk regelmatig online uitgevoerd om fysieke afstanden te overbruggen. Het combineren van verschillende vormen van feedback en deze als input gebruiken om de therapie bij te sturen heeft een positief effect op de uitkomsten van psychotherapie (Goldberg e.a., 2016).

In plaats van de cliënt iets te geven tijdens de laatste afspraak als closure, kan dit bij therapie via videobellen verstuurd worden naar het huisadres van de cliënt.

4. Relatiebreuken herstellen

Het herstellen van relatiebreuken, zoals verschil van mening over doelen, miscommunicatie of andere problemen in het therapeutisch proces kan de uitkomsten van psychotherapie verbeteren (Eubanks e.a., 2018). De therapeut biedt de cliënt immers een veilige omgeving om nieuwe, vaak correctieve ervaringen op te doen bij relatiebreuken en te oefenen met vaardigheden om te werken richting herstel van de breuk. Waar overte uitingen van de relatiebreuk (bijv. de cliënt die boos wordt op de therapeut) ook online goed te herkennen zijn, is het soms moeilijker om terugtrekkende bewegingen van de cliënt te signaleren. In sommige gevallen is dit voor de videotherapeut nog moeilijker (als de signalen in onzichtbare delen van het lichaam tot uiting komen), maar in andere gevallen is het juist makkelijker (beter zicht op gezichtsexpressie). Doordat falende technologie (bijv. haperende internetverbinding) ook relatiebreuken kan geven, zou je kunnen beargumenteren dat het behandelen met videotherapie zelfs extra kansen biedt om deze te herstellen en daarmee de uitkomsten van psychotherapie positief te beïnvloeden. 

5. Negatieve emoties hanteren

Het is onvermijdelijk dat cliënten regelmatig negatieve emoties ervaren en uiten. Dit kan echter ook (tegenoverdrachts)gevoelens oproepen bij de therapeut. Het is van belang dat de therapeut zich hier bewust van is en zich ook realiseert dat cliënten deze gevoelens vaak weer oppikken/aanvoelen door de gezichtsuitdrukking, houding, toon en andere non-verbale signalen van de therapeut. Dit zelfinzicht van de therapeut, die het bespreekbaar maakt met de cliënt als zijnde een proces dat zich afspeelt binnen de therapeutische relatie, kan de uitkomsten van therapie verbeteren (Hayes e.a., 2018) en wordt niet belemmerd door videobellen.

6. Effectief afscheid nemen

Het is van belang dat de therapeut actief aandacht besteedt aan (een naderend) afscheid en beëindiging van de therapie. Factoren die hierin van belang zijn, zijn bijvoorbeeld het samen terugkijken op de therapie en de vooruitgang van de cliënt, het uiten van waardering over de behaalde resultaten, het bespreken van het functioneren en coping van de cliënt in de toekomst en daarbij nieuwe vaardigheden aanleren, het bespreken van persoonlijke groei als een continu proces en bespreken wat het afscheid voor zowel de cliënt als de therapeut betekent (Norcross e.a., 2017). Ook dit kan tijdens videobellen net zo goed als in de behandelkamer. In plaats van de cliënt iets te geven tijdens de laatste afspraak als closure, kan dit bij therapie via videobellen verstuurd worden naar het huisadres van de cliënt.

Conclusie

Concluderend kunnen we zeggen dat het absoluut mogelijk is om een therapeutische relatie tot stand te brengen wanneer de therapie middels videobellen wordt uitgevoerd. Wel is het belangrijk dat de therapeut zich zeker voelt in het werken met psycho-technologie, want dit is van invloed op de kwaliteit van de therapeutische relatie (Frueh e.a., 2007). Het is dus van groot belang om therapeuten die online werken op dit gebied te scholen. Lees hier bijvoorbeeld hoe je professionele videoconsulten voert en hier welke tips er zijn voor een goede internetverbinding.

Referenties

  • Bouchard, Robillard, Marchand, & Riva (2007). Presence and the bond between patients and their psychotherapists in the cognitive-behavior therapy of panic disorder with agoraphobia delivered in videoconference. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2). 
  • Eubanks, Muran, & Safran (2018). Alliance rupture repair: a meta-analysis. Psychotherapy, 55(4): 508-519. 
  • Frueh, C., Monnier, J., Grubaugh, A. L., Elhai, J. D., Yim, E., & Knapp, R. (2007). Therapist adherence and competence with manualized cognitive-behavioral therapy for PTSD delivered via videoconferencing technology. Behavior Modification, 31(6), 856– 866.
  • Geller (2023). Being present and together while apart: Therapeutic presence in telepsychotherapy. In: Advances in online therapy: Emergence of a new paradigm. Weinberg, Rolnick, & Leighton (Eds.). Routledge, New York.
  • Goldberg, Babins-Wagner, Rousmaniere, Berzins, Hoyt, Whipple, Miller, & Wampold (2016). Creating a climate for therapist improvement: A case study of an agency focused on outcomes and deliberate practice. 
  • Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496–507.
  • Horvath & Symonds (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Counselling Psychology, 38, 138-149.  
  • Kaiser, Hanschmidt, & Kersting (2021). The association between therapeutic alliance and outcome in internet-based psychological interventions: a meta-analysis. Computers in Human Behavior, 114, 106512.
  • Lambert, M. J., Gregersen, A. T., & Burlingame, G. M. (2004). The Outcome Questionnaire-45. In M. E. Maruish (Ed.), The use of psychological testing for treatment planning and outcomes assessment: Instruments for adults (pp. 191–234). Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
  • Martin, Garske, & Davis (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consult Clinical Psychology, 68, 438-450. 
  • Miller, S.D., Duncan, B.L. & Johnson, L. (2002). SRS en ORS (Nederlandse vertaling A. Hafkenscheid, i.s.m. D. Been, S. de Boer, A. Boon, P. Breukers, M. Crouzen & P. Teune).
  • Reynolds, D., Stiles, W., Bailer, A., & Hughes, M. (2013). Impact of exchanges and client–therapist alliance in online-text psychotherapy. Cyberpsychology, Behavior and Social Networking, 16(5), 370– 377.
  • Roy, H., & Gillett, T. (2008). E-mail: A new technique for forming a therapeutic alliance with high-risk young people failing to engage with mental health services? A case study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 13(1), 95– 103.
  • Simpson, S., & Reid, C. (2014). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy: A review. Australian Journal of Rural Health, 22(6), 280– 299.
  • Stubbings, D. R., Rees, C. S., & Roberts, L. D. (2015). New avenues to facilitate engagement in psychotherapy: The use of videoconferencing and text-chat in a severe case of obsessive-compulsive disorder. Australian Psychologist, 50(4), 265– 270. 
  • Tishby & Wiseman (2018). Developing the therapeutic relationship: Integrating case studies, research, and practice. American Psychological Association.

Bekijk ook